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县医疗保障局年度工作总结暨来年工作谋划

县医疗保障局年度工作总结暨来年工作谋划

  xxxx年,x县医疗保障局全面贯彻落实省、市医疗保障各项工作要求,紧紧围绕县委、县政府中心工作,坚持精准服务工作理念,坚持求真务实工作作风,树立发展新理念,努力提高政策实施的全局性、系统性,增强协调力和执行力,加强风险监管,发挥医保对医疗行为的监管作用,努力提升医疗管理服务水平,有效控制医疗费用不合理增长,推进三医联动改革纵深发展。

县医疗保障局年度工作总结暨来年工作谋划

  一、年度医保基金运行情况

  职工医保:xxxx年我县城镇职工医疗保险共参保xxxxx人(其中在职xxxxx人,退休xxxxx人),基金收入xxxx万元,其中统筹基金xxxx万元,个人账户xxxx万元;xxxx年城镇职工基金已支付xxxx万元,其中统筹基金已支付xxxx万元,个人帐户基金已支付xxx万元。

  居民医保:xxxx年全县城乡居民参保人数xxxxxx人,参保率xx%。筹资标准人均xxx元,其中个人缴费xxx元,各级政府财政补助xxx元,本年筹资总额xxxxx万元,其中住院统筹资金xxxxx万元,门诊统筹xxxx万元,提取大病保险资金xxxx万元。

  截止xxxx年xx月底城乡居民资金已支付xxxxx万元,其中住院统筹资金已支付xxxxx万元,门诊已支付xxxx万元。

  二、主要工作开展情况

  (一)规范制度,推进党建和党风廉政建设

  一是加强对党内政治生活状态、党的路线方针政策、意识形态工作的领导。坚持“三会一课”、民主生活会、民主评议党员、党务公开等基本制度,不断推进机关党建制度化、规范化、科学化。认真学习贯彻《准则》和《条例》,严肃党内政治生活,修订完善民主集中制、党组议事规则,一把手末位表态制等制度,夯实“两个责任”,推进全面从严治党在基层落地生根。二是制定出台了《医疗保障局职工考勤管理制度》、《医疗保障局保密制度》、《医疗保障局机关财务管理办法》等x个会议制度、xx个工作制度、x个工作规范、x个管理制度,在日常工作中严格落实各项内部管理制度,规范各项工作行为,确保内部工作运行规范有序。

  (二)众志成城,做好疫控期间医保及社区工作

  一是为医保基金开通绿色通道,提前施行资金预付。向x家定点医院各拨付资金xxx万元,专项用于新冠肺炎集中救治;二是架起云端连心线,协调x第一医院建立“云端药房”。由医保职工、医院配置人员和各乡镇(社区)联络员组建微信群等方式,收集汇总患者需求信息,集中购置、配送上门,累计为xxx名患者购置了xxx余药品。此做法先后被x省医疗保障局、x日报多家媒体报道转发;三是创新医保微信办理方式,助力疫情阻击战。城乡居民医保业务实现网上办、掌上办,在“豫保通”微信公众号上新开通了参保人员个人信息维护、跨省备案、省内转诊、急诊备案等功能,进一步方便参保人员。四是强化责任落实,让党员干部更尽心。抽调x名同志到县新冠肺炎疫情防控指挥部,参与全县疫情联防联控工作。织密社区网格管控,在分包网格设立x个执勤点,局领导班子带x个小组日夜值守,切实垒起防疫城墙;xxxx年x月x县医保局被授予“青年五四奖章集体”荣誉称号。

  (三)聚焦基金安全,维护好百姓救命钱

  xxxx年,我局综合运用大数据分析、重点审核、日常巡查、调查核实投诉举报线索等手段,加强对欺诈骗保的查处力度,有效维护基金安全。具体做好以下工作:一是加强组织领导。将基金监管工作作为全局性的重要工作来抓,成立打击欺诈骗保攻坚行动领导小组,抽调各股室具备药师、财务、信息、医学、法律等专业人员开展行动,有效保障了各项工作的推进。二是完善工作机制。探索医保医师行业自律机制,设立定点医院政策联络宣传群,开展政策宣传和违法违规行为通报;加强与公安部门联动,及时将重大案件线索移交公安部门;按照市局要求落实打击欺诈骗保例行报告制度。三是强化查处力度。持续开展打击欺诈骗保专项治理活动,采取数据分析、日常审核、突击检查相结合的方式对两定单位的医保政策执行情况、医疗行为、医疗费用进行监管审核,共督查定点医疗机构xx家、定点零售药店xx家、定点村室xxx家、巡查住院患者xxxx余人次,抽取病历xxxx余份,约谈限期整改定点医疗机构xx家、暂停x家一级定点医疗机构部分科室、暂停定点药店x家、暂停定点村室x家,拒付医保基金xxx.xx万,追回医保基金xx.xx万元,拒付参保个人xx人xxx.xx万元,以上合计xxx.xx万元。四是加大宣传力度。以打击欺诈骗保宣传月活动为载体,并结合日常执法检查,广泛宣传有关政策,发放各类宣传手册xxxxx余份,海报xxx余张,所有定点医院滚动播放宣传警示语,组织两定机构负责人开展警示教育x次,为xxxx余人次提供政策咨询服务。

  (四)聚焦效能提升,推行领跑者服务标准

  一是深入落实“让群众少跑路”窗口活动,打造“便民”医保。对照省、市局政务服务事项清单进行自查完善,医保经办规范化水平进一步提升;梳理“最多跑一次”医保服务事项共xx大类xx小项,医保经办事项xxx%实现“最多跑一次",xxx%实现“网上办”、“掌上办”;原有新型农村合作医疗卡正式退出历史舞台,正式实现社保卡一卡通信息互通;二是深化医保窗口效能建设,打造“暖心”医保。取消xx余项证明材料,实行部分办事材料容缺受理,加强窗口人员力量配备,持续开展业务培训,梳理岗位职责,优化办事流程,建立周一晨会、延时服务、定期回访、集体备忘、一次性告知等制度,局领导班子周一至周五每天一人轮流在大厅窗口带班;推行“文明窗口服务岗”,统一正装,挂牌上岗,规范礼貌用语,提升服务意识,展现医保工作者良好形象。窗口效能得到显著提升,据统计,今年以来办事材料精简xx%,人均排队时间缩短xx%,人均办事时间缩短xx%,办事承诺时限压缩xx%,全面提升了群众办事体验。

  (五)推出惠民政策,扎实做好医保扶贫工作

  一是开展门诊统筹报销政策。xxxx年x月x日起,城乡居民基本医疗保险基金不再向个人(家庭)账户分配资金,实行门诊报销制度。往年累计结余的个人(家庭)账户余额可用于乡镇卫生院、村卫生室门诊费用支出,也可用于住院医疗费用个人负担部分,报销比例为xx%,没有起付线,每人每年最高报销xxx元。

  二是持续开展农村贫困人口门诊慢性病清零行动。我县农村贫困人口可享受门诊慢性病病种增加到xx种,报销比例由xx%提高至xx%,慢性病申请鉴定改为工作日期间随时鉴定,随时享受待遇。重特大疾病门诊病种增加至xx种,报销比例提高至xx%。通过开展门诊慢性病“清零行动”,将脱贫边缘户、监测户扩面纳入“清零行动”范围内实行“清零行动常态化”。xxxx年已为xxxxx位建档立卡贫困人口进行了慢性病鉴定,xxxx名农村贫困人员通过门诊慢性病鉴定并及时享受相应待遇。

  三是开展高血压、糖尿病两病门诊报销政策。为减轻我县参保的城乡居民高血压、糖尿病患者门诊用药负担,实行“两病”门诊报销政策。正常参保的“两病”患者,经乡级定点医疗机构确诊后,可享受门诊报销待遇;乡镇卫生院报销比例为xx%;报销没有起付线,实行按比例、限额报销。年报销限额高血压每人每年xxx元;糖尿病每人每年xxx元;合并高血压、糖尿病每人每年xxx元。四是全县县、乡定点医疗机构全面推行“刷脸就医”、“先看病后付费”工作,切实减轻参保患者垫资压力和费用负担。

  (六)聚焦基金效率,控制医疗费用不合理增长

  一是推动支付方式改革。与全县、乡定点医疗机构签订总额付费协议,实施医保费用总额付费管理。明确了预算方法、结算方式、监督与服务内容。

  二是执行x市医保局、x市卫健委关于确定新增和修订医疗服务价格项目(xxxx年第一批)的通知,执行最新医疗服务价格,保证基金运行。

  三是规范药品和医用耗材采购。“x+x”集中带量采购工作改革成效显著。中选药品平均降价幅度达xx%,患者药品费用负担明显减轻,尤其是慢性病和重病患者获得感强烈。xx个中选药品的xx天回款率达到xx%,企业交易成本明显降低,多家企业取消了代理商,促进了营销模式调整和行业生态净化。评估结果反馈,xx.x%的患者赞成试点政策,xx.x%医生支持试点政策,社会舆论良好试点扩围:中选药品价格与联盟地区xxxx年最低采购价相比,中选价平均降幅xx%;与“x+x”试点中选价格水平相比,平均降幅xx%。第二批集中采购xx个品种中xx个采购成功,共xxx个产品中选,xxx家企业参加,产生拟中选企业xx家。与联盟地区xxxx年最低采购价相比,拟中选价平均降幅xx%;目前第三批集中带量采购工作正在进行中。

  (七)大力推行“先诊疗后付费”、“一单制”结算模式

  全县所有定点医疗机构均实行“先诊疗后付费”服务模式,所有贫困人员在县域内定点医疗机构住院均享受“先诊疗后付费”政策;xx家定点医疗机构均已实现“一单制”结算窗口,贫困人员在这xx家定点医疗机构内因病住院均可实现“一单制”结算。

  三、工作亮点

  (一)严格执行政策,保障全县人民的医保权益

  坚持“人民至上,生命至上”的宗旨,针对医疗保障工作政策层次多,业务繁琐这一现实情况,为了做好医疗保障工作,我局进一步建立健全了各项规章制度,完善了业务流程,配备了各项软件设施,做到为民服务有法可依、有章可循。严格要求全体干部职工加强学习,进一步改进作风,增强责任意识,加大工作推进力度,强化精细管理,让群众办事更加便捷、舒心、顺心。

  (二)创新工作方法,管好全县人民的救命钱

  一是强化领导,明确责任。成立了由局长担任组长,主管领导任副组长,业务骨干为成员的打击欺诈骗保专项治理工作小组,今年重点开展了专项治理年行动,开展集中行动xx次,为维护基金安全奠定了坚实基础。

  二是研判分析,加强指导。及时开展基金运行分析,坚持季度、半年、年度基金运行分析制度,及时研究基金运行中存在的问题,并采取针对性措施加以解决。针对去年x-x月份基金支出增长过快的势头,局党组果断决策,签订补充协议,总额控制、超支自付,基金增长过快的现象迅速得以遏制。特别是今年以来,进一步强化对全县定点医疗机构协议管理,签订了反欺诈骗保承诺书和服务协议,完善了总额预付管理办法,基金支付较去年同期下降xxxx万元。

  三是盯住重点岗位,管好医保医师。我们在全市率先设立了医保医师在线考试系统。建立了医保医师考试题库,対医保医师实行岗前考试,持证上岗,采取xx分制考核。对日常考核中违规扣分达到x分的,取消x个月的医保资格,重新补考,考试合格后方可上岗,切实提高了医保医师政策水平和业务能力。

  四是关口前移,驻地监管。将医疗服务监管由事后向事中、事前转移。我局派驻监管人员到定点医疗机构开展日常监管,从病人入院、治疗到出院进行全程跟踪监控,发现问题及时给反馈,限期整改,较大程度上规范了诊疗行为,节约了医保基金。

  五是多方联动,扩大成效。多次联合卫健委和市场监管局对定点医疗机构开展医疗耗材零加成、超限用药、过渡诊疗、挂床住院违规专项治理,降低了违规现象的发生。

  (三)加大宣传力度,加大医保政策知晓率

  通过张贴宣传公告、悬挂横幅、在LED屏播放宣传标语以及向广大居民发放、讲解宣传册等方式宣传医保政策,使医疗保障政策深入民心,提高了参保职工、居民政策知晓率,为医疗保障工作健康开展奠定了群众基础。

  四、来年工作谋划

  xxxx年,我局将认真贯彻落实省、市医保工作任务,聚焦惠民利民便民,积极整合资源、优化服务,进一步推动医疗保障工作高质量发展。

  (一)实干担当,攻坚克难,推动医疗保障事业高质量发展。医保局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民为中心的发展思想,坚持保基本、可持续、全覆盖,坚持“尽力而为、量力而行”,围绕加强“党的建设”,深化“两项改革”,打好“三场硬仗”,提升"四项能力”,抓好“五项基础”,奋力推进医疗保障治理体系和治理能力现代化。

  (二)以加强党的建设为统领。坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和国家、省、市、县的决策部署,增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果。加强党风廉政建设和队伍作风建设。强化党对医保工作的领导,为我县医疗保障事业高质量发展提供坚强政治保证。

  (三)持续打好医保脱贫攻坚战。围绕"两不愁三保障”目标,坚持问题为导向,充分发挥基本医保、大病保险、困难群众大病补充保险报销、医疗救助、政府兜底五重保障功能,扎实做好医保精准扶贫,全面落实医保扶贫政策,继续做好贫困人口医保“一站式、一单制”结算,巩固住、稳定好医保扶贫工作成效。

  (四)强化激励机制、提高经办能力,树立良好的服务意识。加强医疗保险经办机构干部队伍的建设、改变干部管理模式,进一步完善目标责任体制,加强干部职工教育培训,切实提高干部职工的政策、业务等综合素质,做到“提笔能写、开口能说、问策能对,遇事能办”的要求,加强干部队伍作风建设,构建规范有序、功能完善的医疗保障服务体系,实行专业化服务,打造良好的服务环境,提高优质的服务质量。

  (五)加大对医保基金的监管力度,确保基金的安全完整。加强综合监控,实施联合惩戒,扩大检查覆盖面,从医疗机构延伸到医保经办机构。完善基金监管政策体系,建立健全医疗保障基金监管制度,规范监管程序,建立医保基金监管考核评价机制。严厉打击欺诈骗保,坚持底线思维,切实维护基金安全。

  (六)深化医保支付方式改革。xxxx年,我局将大力探索按人头付费、按病种付费、DRG付费等多种新型付费方式,提高基金使用效率,避免基金浪费。

  (七)加大宣传力度,打击欺诈骗保行为。采取集中宣传、新闻媒体宣传、培训宣传、实地宣传、进村入户宣传、窗口宣传等多种形式,营造全社会关注并了解医疗保障政策的良好氛围营造。进一步规范医疗秩序,打击和整治医疗诈骗、虚假宣传、乱收费、骗保等医疗乱象,加大医疗保障反欺诈工作力度,形成高压态势,达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。完善医疗保障治理体系,构建多部门联动机制,实现源头防范,保障医保基金安全。

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